« Piece » de thyroïdectomie totale (Dr F. Braccini. Nice)
Ses rapports directs fondamentaux se font avec les nerfs reccurents qui sont responsables de la mobilité des cordes vocales, et avec les 4 glandes parathyroïdes impliquées dans le métabolisme phospho-calcique.
Pour l’examiner, le médecin se place derrière le patient et tentera de palper la glande à l’aide de ses deux mains en demandant de déglutir car la glande remonte en avalant (en raison de son attache au larynx).
 
Normalement, la thyroïde est peu palpable ou pas du tout. Si la glande est globalement bombée, on parle de "goitre". Si on palpe une ou plusieurs formes arrondies, on parle de "nodules".
A quoi sert-elle ?
La thyroïde secrète des hormones qui permettent de régulariser l’ensemble des fonctions de l’organisme. Ce sont donc des hormones indispensables à la vie.
Ces hormones interviennent notamment sur la production de chaleur en jouant sur le métabolisme de base, et à l’effort.
Plus le taux d’hormones thyroïdiennes est bas, plus le métabolisme de base se ralentit. A l’inverse, en cas d’excès d’hormones thyroïdiennes, ce métabolisme s’accélère. Il existe donc une relation très étroite entre température du corps et thyroïde.
Les hormones thyroïdiennes interviennent également sur le métabolisme des graisses.
Si le taux d’hormones thyroïdiennes est trop bas, le taux de cholestérol, et en particulier du "mauvais cholestérol", le LDL-cholestérol, augmentera et viendra altérer la paroi des vaisseaux. Un taux trop élevé d’hormones thyroïdiennes fera au contraire chuter ce taux.
Enfin, les hormones thyroïdiennes sont fortement impliquées dans le métabolisme des protéines. Des excès d’hormones thyroïdiennes accélèreront la destruction des protéines et les personnes hyperthyroïdiennes verront leurs muscles "fondre"(amaigrissement).
Les hypothyroïdiens quant à eux auront une masse musculaire normale, voire augmentée, mais les muscles seront moins efficaces car ils auront plus de mal à se contracter.
Le champ d’action des hormones thyroïdiennes est donc très vaste et rien n’échappera à leur influence. Le cerveau, le cœur, les os, la peau…, pratiquement tous les organes essentiels sont concernés.
Le métabolisme du sucre est également dépendant du taux d’hormones thyroïdiennes. Les dérèglements thyroïdiens pourront provoquer un déséquilibre du diabète chez les personnes diabétiques connues, et pourront même provoquer une hyperglycémie chez les personnes prédisposées.
Comment fonctionne-t-elle ?
Sous l’influence d’hormones hypothalamo-hypophysaires, la glande thyroïde fabrique ses hormones à partir de l’iode de notre alimentation. Si les apports en iode sont insuffisants ou trop importants, la machine va se dérégler.
Cet iode ne peut être stocké par l’organisme en grande quantité, c’est pourquoi des apports journaliers par l’alimentation doivent être respectés.
Nos besoins en iode évoluent en fonction de l’âge (de 90 µg/j pour les enfants à 150 µg/j pour l’adolescent et l’adulte) et lors de situations particulières telles que la grossesse et l’allaitement (200 µg/j).
Les personnes les plus à risque de carence sont celles pour qui les besoins en iode sont les plus importants : les femmes enceintes ou allaitantes.
Lorsque la thyroïde fonctionne mal :
Les troubles de la thyroïde sont très fréquents, puisqu’ils concernent plus de 10 % de la population. Ces troubles sont nettement prédominants chez la femme pour des raisons que l’on ne connaît pas encore totalement.
Ainsi, la maladie de Basedow ou la thyroïdite de Hashimoto en particulier, qui sont deux maladies auto-immunes, touchent quasi exclusivement la femme : le déclenchement de ces maladies auto-immunes serait lié à un gène présent sur le chromosome sexuel féminin X, ce qui pourrait expliquer cette prédominance féminine.
Les anomalies thyroïdiennes sont d’une grande diversité : certaines perturbent la fabrication des hormones et entraîneront une hypo- ou une hyperthyroïdie, d’autres affectent la forme de la glande et l’on observera des nodules, des kystes ou un goitre, sans qu’il n’y ait nécessairement d’anomalies de la sécrétion hormonale.
Les cancers de la thyroïde sont rares. Leur diagnostic est rendu beaucoup plus facile grâce aux progrès de l’imagerie et l’apport de la cytoponction.
Ils sont généralement de très bons pronostics, mais leur traitement passe par une exérèse chirurgicale et parfois par un traitement à l’iode radioactif.
Certaines maladies entraîneront à la fois un dysfonctionnement hormonal et des altérations de la forme de la thyroïde et d’autres signes cliniques propres qui permettront d’orienter le médecin sur un diagnostic.
Les principales maladies thyroïdiennes sont la maladie de Basedow, la thyroïdite de Hashimoto et la thyroïdite de De Quervain.
Les nodules thyroïdiens sont très fréquents.
La maladie de Basedow
C'est une maladie qui touche essentiellement la femme jeune entre 30 et 50 ans. Souvent, cette maladie survient parfois après un stress ou une agression quelconque d’origine psychoaffective.
Sur le plan physiopathologique elle est en rapport avec la sécrétion d’auto anticorps circulants qui stimulent l’activité métabolique de la glande.
La glande grossit (goitre) et secrète de plus en plus d’hormones circulantes
(hyperthyroïdie).
Il existe souvent des antécédents de problèmes thyroïdiens dans la famille, mais ce n’est pas systématique.
Ainsi, cette maladie correspond à un hyperfonctionnement de la glande thyroïde et se manifeste par une hyperthyroïdie associée à des signes oculaires et un goitre.
Exophtalmie Basedowienne |
Les signes oculaires sont caractéristiques de la maladie, en particulier une impression d’œil exorbité appelé "exophtalmie". L’exophtalmie peut toucher un seul œil ou les deux. Elle apparaît parce que la graisse de l’orbite et les muscles oculomoteurs sont épaissis par la maladie.
Lorsque l’exophtalmie est majeure (maligne) les muscles oculomoteurs sont comprimés et paralysés (diplopie) et peuvent nécessiter un traitement décompressif en urgence. |
Enfin, la maladie se caractérise aussi par l’apparition d’un goitre particulier dit goitre "vasculaire" car il est gorgé de sang. En posant les mains dessus, on pourra sentir des vibrations correspondant à l’afflux de sang pulsé dans la glande. Le médecin pourra entendre cet afflux sous forme d’un souffle en y posant son stéthoscope.
La thyroïdite de Hashimoto
C'est une maladie inflammatoire qui touche quasi exclusivement la femme. On ne connaît pas avec certitude les facteurs déclenchants, mais l’on remarque souvent la présence de nombreux cas dans une même famille. C’est une maladie dite "auto-immune", c’est-à-dire que la personne atteinte produit elle-même des anticorps qui attaquent sa propre thyroïde. La destruction du tissu thyroïdien se manifestera par un goitre, des nodules ou une atrophie de la glande et entraînera une hypothyroïdie qui aura tendance à s’aggraver si aucun traitement n’est entrepris. A l’heure actuelle, cette maladie est la cause la plus fréquente d’hypothyroïdie.
La thyroïdite de De Quervain
Elle survient le plus souvent chez la femme de 40 à 50 ans, sans qu’il soit noté particulièrement de problèmes thyroïdiens dans la famille. Elle survient brutalement, mais on n’en connaît pas le facteur déclenchant. Elle se manifeste par une grosse “grippe” avec de la fièvre, une fatigue intense, des douleurs musculaires et des courbatures. De plus, la voix est enrouée et l'on ressent une vive douleur dans le cou qui rend pénible la déglutition et la respiration. On peut à peine bouger le cou ou le toucher sans souffrir.
Il peut y avoir une hyperthyroïdie, mais elle n’est pas constante.
Son évolution est spontanément favorable
Nodules, kystes et goitre
Les nodules et les kystes
Ce sont des rondeurs localisées de la glande thyroïde que l'on peut palper dans le cou. A la différence des kystes qui sont des boules remplies de liquide, les nodules sont des boules solides (aspect caractéristique en échographie). Les nodules peuvent être uniques ou plus nombreux sur la glande. C’est un problème très fréquent puisque environ un tiers de la population est porteur de nodules (surtout les personnes âgées) : la majorité des gens l’ignorent donc et car ces nodules sont asymptomatiques. Ils sont découverts le plus souvent au décours d’une échographie cervicale.
Ils posent cependant un problème de diagnostic avec les cancers.
Le goitre
|
On parle de goitre lorsque le volume global de la glande thyroïde est augmenté. Il peut être associé en plus à des nodules (goitre multinodulaire) ou homogène (goitre diffus de la maladie de Basedow).
Le fonctionnement de la thyroïde est très variable (euthroïdie, hypothyroïdie ou hyperthyroïdie) |
Hyper et hypothyroïdie
Les hormones thyroïdiennes sont impliquées dans toutes les fonctions vitales de l’organisme : les fonctions cérébrales, la régulation du poids, de la température, le tonus, le transit digestif, le rythme cardiaque, la qualité des tissus cutané et sous-cutané, des poils, des cheveux, des ongles, des muscles, le cycle menstruel, la moëlle osseuse, le cholestérol… Ainsi, on peut comprendre que tout déséquilibre, un excès ou un manque d’hormones thyroïdiennes auront une répercussion sur l'ensemble des fonctions de l'organisme.
Hypothyroïdie : fatigue et prise de poids
L’hypothyroïdie correspond à un état d’insuffisance du fonctionnement thyroïdien. Dans ce cas, toutes les fonctions et tous les métabolismes de l’organisme seront mis en sommeil. Il s’agit d’une maladie fréquente (près de 5 % de la population est concernée), largement prédominante chez la femme. La cause la plus fréquente d’hypothyroïdie à l’heure actuelle est la thyroïdite de Hashimoto ; autrefois il s’agissait de la carence en iode, en particulier dans certaines régions. Les signes d’hypothyroïdie s’installent très lentement, sur plusieurs années, si bien que l’on s’y habitue et vit avec sans s’en rendre compte. Parfois, un médecin y pensera et fera réaliser une prise de sang qui mettra en évidence l’hypothyroïdie.
Le signe majeur est la fatigue qui s'installe très progressivement, si bien qu'on la mettra facilement sur le compte d'autre chose. D'abord, on ressentira une fatigue le soir, après une journée de travail, puis on sera vite fatiguée le matin, même si l'on se repose beaucoup, enfin on ne pourra plus se retenir de s'endormir partout et tout le temps. Cette fatigue est aussi affecte aussi la vie sexuelle, jusqu'à une disparition de la libido. Enfin, les hypothyroïdiens pourront ressentir une baisse profonde du moral jusqu'à une réelle dépression, cette dépression étant aggravée du fait que l'on ne se sente plus capable de rien pouvoir faire. D'autre signes physiques seront évocateurs d'hypothyroïdie. On prend beaucoup de poids et l'on se sent gonflé bien que l'on mange peu. Le visage devient infiltré, la langue devient épaisse et porte la marque des dents sur les côtés, les doigts sont boudinés. On se sent "pataud".
Les cheveux, les poils et les ongles deviennent ternes, fins et cassants. La queue des sourcils s’efface. La peau devient pâle, sèche et froide. On est également constipé et le ventre est ballonné. On a froid tout le temps même si l’on s’habille très chaudement. On ressent très souvent des crampes musculaires. Le coeur se ralentit et l'on se sent essoufflé au moindre effort. Enfin, la voix perd de sa féminité, elle devient rauque et grave, et l'on peut même aller jusqu'à se mettre à ronfler !
Hyperthyroïdie : nervosité et perte de poids
L’hyperthyroïdie correspond à une augmentation permanente de la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Dans ce cas, la machine s’emballe. L’hyperthyroïdie peut avoir pour cause une maladie de Basedow ou un nodule dit "toxique", c’est-à-dire qui sécrète en excès des hormones thyroïdiennes. Les signes seront plutôt d’ordre nerveux chez les jeunes, c’est-à-dire que l’on se sentira particulièrement anxieux, irritable, agité, et l’on ne pourra s’empêcher de trembler. Chez les personnes plus âgées, ce sont plus des signes cardiaques que l’on va remarquer, comme des palpitations, un rythme qui s’accélère ou des troubles du rythme.
Dans la maladie de Basedow par exemple, l’hyperthyroïdie va se manifester par des troubles de l’humeur, un amaigrissement malgré un appétit très augmenté (on pourra aussi constater une prise de poids si l’appétit est compensé par une alimentation surabondante), des selles fréquentes voire une diarrhée, des bouffées de chaleur et des sueurs, des palpitations, des tremblements et enfin une fatigue musculaire : les muscles ont tellement fondu que l'on a même du mal à se relever d'une chaise !
Des périodes à risque
La grossesse
La grossesse est une période à risque pour la thyroïde qui peut aggraver une pathologie existante ou révéler un problème thyroïdien sous-jacent. Lors de la grossesse, la thyroïde maternelle doit faire face à la synthèse des hormones thyroïdienne de la mère et de celles du fœtus : l’activité fonctionnelle de la thyroïde est augmentée et les besoins en iode sont accrus puisque la synthèse des hormones thyroïdiennes en nécessite. Si les apports iodés via l’alimentation sont suffisants, la thyroïde s’adapte pour faire face à ce surcroît d’activité et assurer la production de ces hormones.
Si, au contraire, les apports iodés ne sont pas suffisants, la thyroïde ne peut s'adapter. Elle va compenser ce déficit d'iode en travaillant plus, et ce travail forcé peut se traduire par une augmentation de sa taille : on parlera de goitre au-delà d'une certaine augmentation de volume.
L'apparition d'un goitre est fréquente au cours de la grossesse ; ce goitre peut persister après la grossesse avec des risques de complication qui lui sont liés : apparition de nodules, hyperthyroïdies ... Lorsque les apports iodés ne sont pas suffisants et que la synthèse des hormones thyroïdiennes n'est, par conséquent, pas optimale, la femme enceinte peut se trouver en hypothyroïdie. Les conséquences cliniques peuvent être graves pour l'enfant car l'iode et les hormones thyroïdiennes sont indispensables à la croissance normale du foetus, et en particulier au développement de son système nerveux central. L'enfant étant sous la dépendance des hormones thyroïdiennes maternelles particulièrement pendant le 1er trimestre, il est primordial que la mère ne présente pas d'hypothyroïdie ou qu'elle soit correctement traitée pour celle-ci. Il a été montré qu’un faible taux d’hormones thyroïdiennes chez la mère peut avoir un retentissement sur le QI de l’enfant. Ce phénomène est à tel point pris au sérieux que l’on s’interroge actuellement sur la mise en place d’un dépistage systématique.
Déficit iodé chez la femme enceinte : assurer un apport suffisant
Pendant la grossesse, les besoins en iode sont plus importants, et ceci pour deux raisons :
• d'une part, la thyroïde maternelle doit faire face à la synthèse des hormones thyroïdiennes de la mère et de celles du fœtus ;
• et, d'autre part, la fuite d'iode dans les urines chez la femme enceinte est augmentée.
Les besoins quotidiens en iode qui sont habituellement de 150 µg/j chez l'adulte - peuvent doubler pendant la grossesse. Un régime alimentaire classique et équilibré ne permettant généralement pas de couvrir ces besoins en iode accrus, on pourra avoir recours à une supplémentation. Rappelons que le risque d'hypothyroïdie à cette période est particulièrement nocif pour le fœtus et en particulier pour le développement normal de ses fonctions cérébrales.
Hyperthyroïdie et grossesse
Les femmes présentant des antécédents d’hyperthyroïdie et désirant une grossesse doivent bénéficier d’un suivi par un spécialiste.
La thyroïdite du post-partum
Elle se manifeste par une phase d’hyperthyroïdie transitoire, suivie d’une hypothyroïdie. Les symptômes peuvent être un énervement, une dépression, un goitre, une difficulté pour perdre du poids ou des signes d’hypothyroïdie. Cette thyroïdite s’explique par le sursaut immunitaire qui suit l’accouchement : en effet, après l’accouchement, une stimulation de la production d’anticorps antithyroïdiens peut se produire. C’est une maladie insidieuse et qui peut passer inaperçue tant il est habituel pour une femme de se sentir fatiguée ou déprimée à cette période. Pourtant elle atteint 5 à 10 % des accouchées. Mais la caractéristique essentielle de ces thyroïdites du post-partum est qu’elles régressent spontanément dans plus de 90 % des cas, généralement en 4 à 6 mois. Le médecin pourra donc être amené à vous prescrire temporairement des traitements sur une courte période.
La ménopause
La période d’installation de la ménopause correspond à un déséquilibre hormonal. Les troubles de la fonction ovarienne vont influencer également la fonction thyroïdienne. On assistera fréquemment à la ménopause à un pic d’anomalies thyroïdiennes et en particulier d’hypothyroïdies. Ces anomalies seront importantes à dépister car les symptômes observés (dépression, prise de poids) ressembleront beaucoup aux troubles liés à la ménopause elle-même et pourront facilement être confondus avec eux.
Le vieillissement
Comme tous les organes du corps humain, la glande thyroïde va s’altérer au cours du vieillissement. Ce vieillissement de la glande va se manifester par une altération de la synthèse des hormones et par l’apparition de nodules (près de 100 % des personnes âgées de plus de 90 ans sont porteurs de nodules). On pourra donc voir apparaître des hypothyroïdies ou des hyperthyroïdies (causées le plus souvent par un goitre nodulaire dont la fonction s’altère). Ces dérèglements thyroïdiens sont importants à connaître chez les personnes âgées car, bien souvent, les signes cliniques sont plus pauvres que chez les plus jeunes. Souvent, on observe uniquement des manifestations psychiques comme des troubles de la mémoire ou des états dépressifs. Il est alors facile de penser à cet âge à d’autres causes que la thyroïde !
Comment protéger sa thyroïde ?
Gare au stress !
On sait que la thyroïde est particulièrement sensible au stress. On remarque par exemple que la maladie de Basedow ou la thyroïdite de Hashimoto surviennent fréquemment à la suite d’un événement vécu comme stressant. On sait qu’un stress va entraîner un affaiblissement des défenses immunitaires : cette baisse des défenses va permettre aux mauvais anticorps (les auto-anticorps fabriqués par erreur contre sa propre thyroïde) de ne pas être éliminés comme ils le sont habituellement. C’est ainsi que les maladies auto-immunes vont pouvoir se déclencher. Se protéger du stress sera très important pour éviter les maladies thyroïdiennes.
L’alimentation
Les apports journaliers recommandés en iode doivent être de 100 à 150 µg, mais l’on constate que bien souvent les apports de notre alimentation sont insuffisants. En effet, les aliments sont globalement assez pauvres en iode. Les aliments naturellement riches en iode sont les fruits de mer ou les algues marines. Certains poissons comme le saumon, l’aiglefin ou la morue renferment beaucoup d’iode. Le sel de table n’en contient pas naturellement, mais peut être enrichi en iode (c’est le cas de 46 % des sels de consommation courante). Néanmoins, l’iode étant un élément extrêmement volatile et sensible à la chaleur, il ne reste bien souvent plus d’iode dans le sel 2 semaines après l’ouverture de la boîte. Attention également à certains aliments “anti-iode” comme le chou, les navets, le soja, le manioc ou le millet qui vont gêner le passage de l’iode dans le corps.
Pas de tabac
Le tabac est nocif au bon fonctionnement de la glande thyroïde. Il favorise l'apparition de goitres et de nodules, mais également la survenue d'une maladie de Basedow et de rechute de cette maladie. De plus, dans la maladie de Basedow, le risque de développer une atteinte oculaire sera plus important chez les fumeurs. Protéger sa thyroïde passe donc aussi par l'arrêt du tabac.
Les traitements chirurgicaux (thyroïdectomie partielle ou totale)
Ils sont rendus nécessaires dans plusieurs circonstances
- En raison de problèmes compressifs sur les structures avoisinantes comme la trachée ou l’œsophage
- En raison de doute histologique : c’est le cas le plus fréquent d’un nodule thyroïdien isolé qui mesure plus d’1 cm et lorsque la cytoponction n’apporte pas d’aide au diagnostique. Seule l’expertise chirurgicale plus ou moins étendue réglera le problème.
- En cas de dysfonctionnement métabolique (hyperthyroïdie) résistant au traitement médical (ex : maladie de Basedow ou nodule toxique)
Lorsque la thyroïde est retirée en totalité, un traitement substitutif à vie est nécessaire (ex : Levothyrox*). Sa posologie est fonction du poids et de l’activité de la patiente. En revanche lorsque la chirurgie est partielle et laisse en place jusqu’à 25% du volume de la glande, aucun traitement n’est nécessaire et les reliquats thyroïdiens suffisent en général à équilibrer le métabolisme thyroïdien.
|
