Articol publicat în asistenţa medicală
F Braccini, R Braccini, Saban Y. Ce se poate face înainte de disfonie.
Concours medical 2001; 34, 2288-93.
* Frédéric Braccini, Rosine Braccini **, Yves Saban *.
* ORL – Chirurgie Neck
4 Avenue Georges Clemenceau – 06000 Nice
** DISCURSUL
Regina 71 Boulevard de Cimiez – NICE 06000
Corzi Vocale Normale
Disfonia este afectarea temporară sau permanentă a funcţiei vocale simtita de către subiect sau de anturajul său. Această tulburare implică unul sau mai multe caracteristici acustice a vocii (smoală, timbru şi intensitate)
Aceasta este cel mai veche semn clinic in cazurile de cancer de laringe. Totuşi, în ciuda naturii sale alarmante, disfonia este de multe ori expresia unei patologie destul de benigne.
Pentru a afirma originea disfonie laringiene, ar trebui sa fie eliminate:
-o problemă legată de fluxul de insuficienţă respiratorie pulmonară
-rhinolalia un dialog deschis (tulburare de articulare a vorbirii, datorită velar insuficiente)
-rhinolalia închisă (obstacol în cavum)
I-Funcţiile Laringelui:
Laringele este implicat în patru funcţii esenţiale: respiraţie, înghiţire, fonaţie şi de efort de închidere.
II- ANATOMIA
a. laringe
Laringele este un fragment dintr-un cilindru plasat in urma traheei în gât, şi se deschide deasupra cavităţi rezonante (faringe, gură şi în al doilea rând, nazale)Corzile vocale împart cavitatea laringelui în trei etape:-un etaj superior sau vestibul laringian-un nivel mediu sau stadiul glottic-un nivel mai mic sau sub-glotic
Vestibulul este format de către epiglota care transmite aryteno-epiglottic falduri lateral şi crestătura inter-arytenoid din spate.Glota este între marginile libere a corzilor vocale şi mai departe între vocea arytenoids apofizelor.Sub-glota se gasesc corzile vocale, până la membrana cricothyroid şi suprafaţa interioară a cartilajului cricoid.
b.La muscolatura della laringe
Muschii functionali sunt separate în 3 părţi în care acestea sunt:Tensori a corzilor vocale: musculare cricothyroidConstrictor de glotei: crico-arytenoid laterale thyro-arytenoid muschii inferioare, superioare thyro-arytenoid muschii, aryepiglottic musculareDilatator de glotei: musculare cricoarytenoid posterior
c.La mucosa laringea
Mucoasa constă dintr-un epiteliu respirator, ciliat cu excepţia de la marginea liberă a corzilor vocale şi suprafaţa laringian a epiglotei în cazul în care acesta este scuamos stratificat.
d.La Vascolarizzazione
Vascularizatia supraglottic se realizează prin artera laringiene superioare de la tiroida superioare şi carotida externă.Vascularizatia este artera subglottic laringian cu mai puţin de artera tiroida inferioară şi artera subclavie.
e. L’innervazione
Ea vine de la nervul vag (X).Nervoase superioare laringiana are o sucursală senzoriale la ramură şi unitate endolarynx externe nu participă la mobilitate a corzilor vocale.Nervului laringian inferior sau nervului recurent laringian este de fapt cel mai important, acesta prevede inervare motor al corzilor vocale. Calea ei nu este simetrică: pe dreapta aceasta face o buclă în temeiul arterei subclaviculare şi a plecat, se duce în jos mai mici în piept şi spate (“recurent”), trecând pe sub bolta a aortei.
III-La diagnosi di disfonia
a.Interrogatoire
El a declarat vârsta, cauta pentru factorii de promovare a disfonie (factori cronică):Malmenage-voce “voce dor de utilizarea” (tehnica de rău voce)Voice-extenua “abuz de voce” (socio-profesionale obligaţia de a vorbi)-Dificile conditii acustice (lucra la proiecte în zgomot, cadrele didactice în săli de curs …)-Expunerea la praf şi poluanţiFumat-intoxicareCronică-sferă O.R.L-Reflux gastroesofagian bolii (GERD)Loop-audio-phonatory defect (pierderea auzului subiect jenant de evaluare a parametrilor de vocea sa, intensitatea este de multe ori care provoaca de voce a crescut forţând)Mode-familie comunicare (strigînd …)
Această examinare ar trebui să identifice, de asemenea, factori care pot declanşa o disfonie brusca, la faţa locului evenimente mai mult sau mai puţine cu ocazia cu care poate fi un cerclu vicios de a forţa vocea:Voice-traumatism acut (voce excesiv, intubatie)-Psihologice factori (“emoţia este fericit în gât”) – Laringita acuta traheită
b. Examene clinice
Analiza subiectivă a disfoniei (voce vorbind, cântând ) se va concentra pe următoarele criterii:-Inaltime: pierderi de acută şi / sau voce foarte agravata (noduli, edem Reincke lui), sau monotona modulata …-Stamp: (scurgere glotal) voalat, cu sufletul la gură (muscatura deschisa), uzat, Nason (velar insuficienţă), quavering (neurologice) ….-Intensitatea: Minima (hypophonic), sau invers: mare (copii …), daune de orice “finale”.
Acesta va fi apreciat in tipul respiraţiei pacientului (superioara toracice, costo-diafragmatică) şi postura (pozitia a bărbiei, umeri, trunchi).Inspecţia implicata o căutare aleatoare, o turgescenta a venelor jugulare sau tensiunii musculare in gat forţarea martorilor unei voci.Căutarea Limfadenopatiei prin palpare sau tumoarea cerebrala (tiroida) …Cu privire la existenţa unei tuse atunci cand aportul de lichide este sugestiva printr-o paralizie a corzilor vocale.
Examinarea laringiana este esenţială şi se efectuează:sau prin laringoscopie indirectă cu o oglindă, în consultare cu oglinzi laringian. Oglinda laringiana, încălzită în prealabil (pentru a preveni aburirea) este aplicat pe peretele posterior al orofaringelui, de reprimare a uvulei. Observare a laringelui în fonaţie (voce ori de închidere) se face prin solicitarea pacientului se pronunţă a / e / sau / i / vedere şi examinare a laringelui în respiraţie (corzile vocale deschis) necesită o respiraţie gură fără zgomot.Aceasta rutina nu este posibil la copiii sub 6 ani în obiectul sau greaţă, atunci când există variante anatomice (deschiderea gurii limitat, macroglosie, epiglotă înclinat spate …)
Sau de tub rigid laringoscopie indirectă (épipharyngoscope)Endoscop este introdus în gură sub arcade de o pânză în poziţia paramedian. Putem vedea întregul pharyngo-laringelui cu mare precizie. Mărirea poate detecta anomaliile cordale invisibile cu oglinda . Limitările de aceasta recenzie sunt identice cu cele ale oglinzii.Sau prin nasofibroscopie tcu un ub flexibilSonda este de 3 mm în diametru si se introduce într-o nară a pacientului. Această abordare are avantajul de a bine defini si pentru a permite observarea laringelui in timpul fonaţie şi in timpul cântatului.Aceste două teste sunt complementare şi, în cele mai multe cazuri o inspecţie exactă a laringelui fără nici o pregătire specială. Se poate, la unele persoane foarte reactive, ajuta un anestezic local, pentru a reduce contactul reflexul faringian.
LaryngostroboscopieÎn timpul fonaţie, vibratia chordala a mucoasei este mai mare de 100 de cicluri / secundă, ceea ce este neobservabil cu ochiul liber. Lumina strobe permite studierea acestei mişcări prin descompunerea mişcării în mişcare lentă sau prin congelare. Astfel, se pot vedea neregulile mucoasei, unda, simetria de circulaţie şi a amplitudinii vibraţiilor.
Laringoscopie directa sub anestezie generală
Laringoscopul este introdusa în gură şi faringele prin ridicarea nivelului de epiglotă. Utilizarea binoclu microscopic de operare oferă vizibilitate perfectă a leziunilor, o evaluare corectă a extensii de cancer şi a actelor biopsie (esenţiale) şi permite de microchirurgie laringian (instrumental sau cu laser).
c. Examens suplimentare
Explorarea laringeluiAcesta este utilizat în principal în patologia laringiana de neurologice (SM, boala Parkinson …)
Electroglottography: doi electrozi sunt plasate pe gât de pe ambele maluri ale cartilajului tiroidian, apoi trimite un curent de înaltă frecvenţă.Electromiografia laringiana: culege în mod direct potentialului de actiune a muschilor laringelui, prin introducerea ace de la ei. Acest lucru este util în neurologice periferice sau centrale laringelui abilitati motorii.
Explorarea radiologică a laringeluiImagistica moderna, permite explorarea structurilor profunde ale laringelui.Scanerea oferă o reconstituiri excelentă al planului sagital şi frontal. Evaluarea bolilor neoplazice, anumite condiţii rare (tuberculoză laringiene, laryngocele …) şi traumatisme ale laringelui si stenoza laringelui au fost principalele indicaţii.Dar principalul interes în imagistica la nivelul laringelui privind evaluarea de cancer (de TNM, cu optiune de tratament).AP şi radiografiile laterale păstrează un interes în căutarea de corpuri străine.
d.Diagnostic etiologic
d.1-Laringita
Laringita roşie (cordite)
d.1.a- Laringita la adulţi
Frecvente şi de multe ori banale, pot aparea dupa anumite iritaţii datorat factorilor de mediu (praf, gaze toxice, agenţi infecţioşi …).Există un risc potenţial de cancer la laringita cronica.
Laringita acuta
Acestea sunt cele mai multe ori virala. Disfonie sau afonie se instalează rapid într-un context infecţios mai mult sau mai puţin marcate cu o tuse uscată. Corzile vocale sunt hyperaemic cu nave mici pe suprafata lor superioară (laringita catarala).Evoluţia este rapidă, cu regresie la tratament în termen de 48 de ore, şi să revină la normal în laringe 8 zile.
Laringita cronica
Epiteliul a corzilor vocale se va schimba de la hiperplazie, dyskeratosis, sau metaplazie scuamoasa. Modificările se pot face la termenul carcinogeneza prin toate etapele de displazie.Punct de vedere clinic vocea este ragusita, cu oboseală anormală târziu în timpul zilei, dar a evoluat timp de cateva saptamani sau luni, fara ameliorare.
Este recunoscut clasică şi schematic două tipuri de laringita cronica:Laringita roşu realiza emisiuni hypervascularization relua, uneori cu o siruri de caractere submucosal umflătură da o lovitură.
Laringita alb poate face, de asemenea, mai multe prezentari endoscopică (leucoplazie, laringita pachiderm, papilomavirusul excitat)Uneori, leziuni albe si rosii pot coexista simultan.Acestea pot potrivi, uneori, în domeniul bolilor sistemice laringita (amiloidoza, sarcoidoza) sau să îndeplinească în tuberculoză.Aceste leziuni includ laringita cronica alb solicita imperativ de control histologice (biopsia sub anestezie generala).
d.1.b- Laringita- la copii
Disfonie este de o importanţă secundară în comparaţie cu dificultăţi de respiraţie.Deşi copil laringita comune şi benigne pot lua o întorsătură uneori tulburătoare cu detresa respiratorie datorat în principal cu diametrul redus al canalului laringian.Noi recunoastem două tipuri principale de laringita la copii:Cele mai frecvente şi din fericire a lunii este o laringita severa subglottic.Virale se manifesta de obicei printr-o tuse seaca pe timp de noapte (“tuse caine”), cu dispnee de diferite importanţă. Disfonie este în ordine foarte discret, deoarece inflamarea este topografiei, în principal subglottic.Rezultatul a fost favorabil în majoritatea cazurilor, anti-inflamatorii de tratament. Intubatia este excepţională.
Cea mai severă formă este de fapt o Haemophilus influenzae septicemia cu epiglotă abcese. Aceasta este epiglotita foarte gravă care are un antibiotic si anti-inflamatorii în situaţii de urgenţă mari. Tabloul clinic este cea a unui dispnee brusc cu hupersalivation laringian. Vocea este înăbuşită.Copilul sta cu o remiză hipertermice supraclavicular şi suprasternal.În absenţa de decompensare tratament precoce poate apărea în orice moment.
d.2-Patologii benine pur organice sau functionale
Există, de obicei, un concept de burnout vocaleAceste modificari ale mucoasei a corzilor vocale produse sau menţinut de către un comportament vocal defectuos.
d.2.a.-Leziuni dobândite
Noduli
Acestea sunt în principal la femei şi copii (malmenage al vocii). Localizate în spaţiu Reinke, ei răspund la umflarea şi apar sub formă de mici umflaturi perle albe, uneori mici, roz, proiectând de la marginea liberă a CV-ului. Ele sunt de obicei bilaterale, situate la intersectia de mijloc 1 / 3 şi 1 / 3 anterioare a corzilor vocale, unul în faţa celuilalt (“nodulul sarutului”).
Polipi
Polipi
Acestea sunt în principal la bărbaţi adulţi, şi sunt responsabili pentru disfonie mai mult sau mai puţin marcata, dar permanentă.Pe etiologia găsim de multe ori noţiunea de efort vocal malmenage cu glota închisă.Pe resultatul endoscopic, care traduc ca o pseudotumoare rotunjite, angiomatosis uneori sesile, cu o bază largă de implantare a corzilor vocale sau dimpotrivă pediculat.Unilaterală, numărul si locul lor este mult mai variabila decat cea a nodulilor.
Reinke edem
Aceasta este o antiedematos umflarea de lamina propria cronice de HP, care rezultă prin deformarea suprafeţei superioare şi marginii libere.Condiţia comună se observă mai ales la femei şi aproape exclusiv fumători.La endoscopie, CV-ul este sediul de o umflatura alba sau translucida, sesile gelatinos,. Maximă se obţine aspectul clasic de “vezicii urinare înot”. În caz de umflari mari, persana va fi răguşită poate combina episoade grave de inspirator dispnee, un hipo-sensibile din punct de vedere al anti-inflamatoriilor de tratament.Particularitatea de această afecţiune este indusă prin fumat. Noi trebuie să fim circumspecţi, prin urmare, de cancer asociat la glottic.
Patologia glotei Posterior
Prejudiciul cel mai comun este reprezentată de granulom posterioara a glotei, de obicei secundară de intubaţie prelungită responsabila de lacrima mucoasei.Aceste granuloame de obicei, în ciuda mărimii lor, o disfonie foarte moderata, sau atunci când o genă foarte mare, cu respiraţie sau la înghiţire.Boala de reflux gastroesofagian (GERD) ar trebui să fie, de asemenea, menţionat ori de câte ori este o inflamatie a glotei posterioare (roşeaţă difuză a arytenoizilor).Ulcer arytenoid (sau ulcer Chevalier Jackson), se află mai ales în partea interioară a arytenoid. De asemenea, trebuie menţionat primul GERD, dar va trebui să găsească o deficienta de zinc.
Papilomatoza laringiană Juvenilă
Aceasta este o boala cauzata de un virus (papilloma virus), care afectează copiii sau adultii tineri si se caracterizeaza prin proliferarea localizată a epiteliului de corzile vocale pentru a fi adevărate “clustere” .În caz de o dezvoltare semnificativă a acestor grupuri, acestea pot fi responsabili de dificultăţi de respiraţie (dispnee), ceea ce face ca gradul de severitate al bolii.Degenerare maligna, deşi in general, este excepţional.
d.2.b.-Leziuni congenitale ale corzilor vocale (chisturi, glottidis sulcus, vergeturi)
Diagnosticul endoscopic este adesea dificil fără a se utiliza stroboscopul sau examinarea sub microscop, aceste leziuni pot fi unilaterale sau bilaterale, cu nici un semn major de inflamaţie.Există adesea o leziune asociată disfuncţionale din cauza vocii-induse forţând.Există o oboseală deosebită a vocii, rezultând o scădere a calităţii de timbrul vocal la fiecare ocazie.Există încă o scădere în intensitate vocale, şi scurte momente de désonorisation corespunzătoare gauri aşa-numitele cele mai multe ori în glas.
d.3.- Paralizii recurente (PR)
Condiţie comună de paralizie a corzilor vocale se manifesta prin disfonie (bitonal mod caracteristic) şi tulburări de deglutiţie, a căror importanţă depinde de localizarea a activului.În cazul în care coarda este blocat deschis, pierderi de aer se produc si este o pierdere majoră a vocii şi aspiraţie de alimente (lichide tuse), care fac orice gravitate imediata.Cu toate acestea, în cazul în care coarda vocala este blocat în cursul de închidere (linia mediana), simptomele sunt brute, dominate de disfonie. Drumurile sunt false, deoarece există atât de absente o ocluzie eficient glottic.Cauzele sunt numeroase şi variate.Cele mai comune proceduri chirurgicale sunt reprezentate de chirurgie tiroida, plamanul stang, arterele carotide, dar alte cauze pot fi găsite ca o tumoare (tiroida, mediastinului, esofag, trahee), astfel cum traumatice, virale sau idiopatice.În afară de gravitatea problemei etiologic al PR este legata de riscul de pneumonie de aspiraţie.
d.4 -Daune organice Maligne
Rac unilaterale coardă vocală
În special la bărbaţi, fumatul, (etil), etiologia este suspectat el se alătură în dispnee, disfagie, dureri de urechi sau reflex. Cancerul glottic laringian poate fi pur sau faringo. Macroscopic, se poate arunca o privire in devenire sau ulcere, cu sau fără dificultăţi de mobilitate, dar uneori este de natura înşelător de laringita, suspecte, în special în cazul în care corzile vocale au o neregulat albicios, făcând laringita Elephantine alb. Acest lucru necesită o endoscopie sub anestezie generală cu laringoscopie directa în suspensie şi biopsii. I Acesta este, în cele mai multe cazuri de carcinom cu celule scuamoase. Prognosticul este bun în cazul în care diagnosticul este precoce. Orice întârziere poate priva diagnosticul pacientului de chirurgie conservatoare şi vor cădea viaţa în pericol.
d.5- Deosebit
Alte condiţii in care lista nu este exhaustivă, de asemenea, poate provoca disfonie in timpul evolutiei lor:-Leziuni ale laringelui (traumatisme externe, chirurgie faringiană)-Boli neurologice (boala Parkinson, scleroza laterala amiotrofica, distonie, laringian ….)-Boli psihice [schizofrenie, depresie (monoton), isterie (afonie), emotie,maniaco (forţarea vocii)]- Boli ale sistemului (artrita reumatoida, granulomatoasa …) sau infecţioase (sifilis, tuberculoză …)
IV-Tratamentul disfoniei
a.Terapia
Pilon fundamental de tratamentul al tulburărilor vocale, logopedia, cel mai adesea înconjoară fiecare mişcare de fono-functionale chirurgie.Abordarea sa este, de asemenea, foarte diferite, în caz de boli maligne (dificultati la inghitire, vorbire esofagian).Vom considera aici că reabilitarea patologii benigne ale vocii.Sesiuni (minim 20) excepţii să apară biroul terapeutului cu un training de zi cu zi care fac obiectul continuă la domiciliu. Durata de sesiuni nu ar trebui să fie mai mică de 30 diminuare. Acesta oferă informaţii în avans cu privire la anatomie şi mecanismele care guvernează vocea. De asemenea, este important să se evidenţieze factorii care duc la malmenage şi voce forţarea. Terapeutul trebuie să se adapteze continuu la personalitatea pacientului în timp ce monitorizarea aspectele tehnice de reabilitare.
Tratamentul tulburărilor funcţionale cauzate de paralizie laringiană trebuie să fie cât mai curând posibila, şi întotdeauna efectuată în paralel cu cercetarea etiologica.Reabilitarea (2 până la 3 sesiuni pe săptămână), are scopul de a lupta împotriva atrofie musculara si a preveni anchiloze de comun cricoarytenoid.Aceasta “forţe” corzilor vocale valabile după linia mediană a realiza un sistem de închidere glotal satisfăcător şi să evite aspiraţie alimente. Pentru a realiza reabilitarea se axează în principal pe sisteme de sunet însoţit de manipulare laringian.Acest lucru este plină de satisfacţii, pentru că dă rezultate bune, dar, în absenţa de recuperare după 8 luni de chirurgie medialization pot fi considerate.
În caz de boală disfuncţionale benigne (noduli, polip …), funcţionează mai mult treptat (1 până la 2 sedinte pe saptamana). Reabilitarea are loc în două părţi.O parte orientate spre general, de relaxare (nivel de master de tensiune interioara), statice (corecţie postură) şi respiraţie (respiraţie costo-diafragmatica, lucrările de expirare).O a doua parte, mai precis, cu voce masaje, plasarea de voce şi de proiecţie.În cazul în care nu reuşeşte din nou să avem intervenţie chirurgicală.
b. Tratamente medicale
Este esenţial pentru prescrierea de antibiotice şi / sau anti-inflamator sistemic şi / sau locale.anti-reflux tratament poate fi foarte utilă în caz de iritare a glotei mai târziu.
c. Chirurgia
În caz de disfuncţionale benigne
PhonoExcizia de chist epidermal sub control endoscopic
Fono-chirurgie bazate pe instrumentele endoscopice cu convenţionale sau cu laser.Înconjurat de o intervenţie chirurgicală vocal de reabilitare funcţională eficientă a laringelui, care produce rezultate bune după excizia de polipi, noduli sau granuloame.Prin contrast, fono-operatie de edem Reinke şi leziunile congenitale dă rezultate mai slabe.
Dacă o paralizie a corzilor vocale în răpireTehnicile utilizate scopul de a aduce la deschiderea liniei mediane corzilor vocale blocate. Acest lucru poate fi făcut prin medialization endoscopic sau lateral cervicotomy.În caz de tumori maligneChirurgia poate fi facuta endoscopic (cordectomie) pentru leziunile mici.În caz de intervenţii chirurgicale mai mari leziuni va fi mai agresiv decat leziunile sunt extinse.Chirurgia parţială a laringelui, care permite pentru eliminarea cancerului păstrând în acelaşi timp o răscruce de drumuri aero-digestiv nu pot fi văzute până când boala nu a oprit corzilor vocale. Şi dacă puse la dispoziţie în zonele neoplazice para-voce, responsabil pentru un blocaj al corzilor vocale doar o laringectomie totală poate fi considerat.Aceasta interventie este mutilanta după extirparea tumorii să sacrifice laringe. Reconstrucţie stabileşte două căi distincte de hrănire şi de respiraţie (traheostomie final). Învăţarea o voce nouă se face prin eructaţii (vorbire esofagiene) sau prin utilizarea de proteze vocale.
d. Alte tratamente
Radioterapia si chimioterapia a răspunde la indicaţiile oncologice de conservare de organe sau în plus faţă de operatie.L-interferon este uneori utilizat pentru a trata laringian papilomatoza.-Tratamentul etiologic al o condiţie de cauzalitate este de asemenea esenţială.
V-Concluzie
Disfonie este un simptom foarte comun pentru consultare atât în GP decât în ORL.Cel mai adesea legate de o casă disfunctionala, aceasta ar trebui totuşi, în cazul de persistente dincolo de o luna în continuare pentru a elimina o boala care stau la baza neoplazice cu prognosticul funcţional şi vitale depinde de diagnostic rapid.