Articolo pubblicato nella assistenza medica
F Braccini, et all. Cosa fare prima di disfonia.
Medico di concorrenza 2001, 34; 2.288-93.
* Braccini Frédéric ** Braccini Rosine, Yves Saban *.
* ENT – Chirurgia Cervico
25 avenue Jean Médecin – 06000 NIZZA
PATOLOGIA DELLA VOCE E DELLA LARINGE
Disfonia è un alterazione temporanea o permanente della funzione vocale vissuta dal soggetto o dal suo ambiente.
Questa condizione si riferisce a una o più caratteristiche acustiche della voce (tono, timbro e intensità)
Questo è il primo segno clinico nei tumori della laringe. Tuttavia, nonostante la sua natura allarmante, disfonia è spesso l’espressione di una patologia del tutto benigna.
Per confermare l’origine della disfonia laringea, devono essere eliminati segue:
– problemi di flusso polmonare associata a insufficienza respiratoria
– rinolalia aperta (disturbo dell’articolazione della parola a causa di velari insufficienti
– rinolalia chiuso (barriere nel naso faringe)
I- FUNZIONI DELLA LARINGE
La laringe è coinvolta in quattro funzioni di base: respirazione, deglutizione, fonazione e occlusione di sforzo.
II- ANATOMIA
a. La laringe
La laringe è un frammento di un cilindro posto dopo la trachea in apertura del collo e soprattutto in cavità risonanti (faringe, bocca e, secondariamente, nasale)
Le corde vocali dividono la cavità laringea in tre fasi:
– un piano superiore o vestibolo laringeo
– un livello medio o fase glottide
– un livello inferiore o sub-glottide
Il vestibolo è formato dalla epiglottide, davanti , di lato ariarytenoteno dell’epiglottide e l’interarytenoid dietro.
La glottide è tra i bordi liberi delle corde vocali e indietro tra aritenoidi apofisi vocali.
La subglotide si incontra alle corde vocali, fino alla membrana criccotiroidea e la superficie interna della cartilagine cricoide.
b.La muscolatura della laringe
I muscoli sono funzionalmente divisi in 3 parti a seconda qui sono:
Tensori delle corde vocali: il muscolo cricotiroideo
Costritori della glottide: muscoli laterali Cricco aritenoideo tireostatica, aritenoideo muscolo inferiore, muscolo tireostatica, aritenoideo superiore ariepiglottic
Dilatattore della glottide: il muscolo posteriore cricoaritenoid
c.La mucosa laringea
La mucosa è costituita da un epitelio respiratorio, cilindrico ciliato tranne che il bordo libero delle corde vocali e la superficie laringea di epiglottide dove è squamoso stratificato.
d.La Vascolarizzazione
La Vascolarizzazione Sopraglotica è eseguita dall’arteria laringeo superiore della carotide superiore tiroide ed esterni.
Vascolarizzazione dell’arteria laringea sottoglotica è da meno dalla arteria tiroidea inferiore e l’arteria succlavia.
e. L’innervazione
Proviene dal nervo vago (X).
Il nervo laringeo superiore è un ramo endolaringeo sensoriale e di guida esterna contribuisce poco alla mobilità delle corde vocali.
Il nervo laringeo inferiore o ricorrente del nervo laringeo è in realtà la più importante, fornisce l’innervazione motore delle corde vocali. Il suo percorso non è simmetrico: sulle forme destra un anello sotto l’arteria succlavia e da sinistra, si scende nella parte inferiore del petto e della schiena ricorrente passando sotto l’arco dell’aorta.
III-La diagnosi di disfonia
a.Interrogatorie
Essa specifica l’età, ricerca dei fattori che favorivano disfonia (fattori cronici)
– maltrattamento vocale ” vocale miss use” (cattiva tecnica vocale)
– esaurimento vocale “vocal abuse ” (obbligo sociale e professionale a parlare)
– condizioni acustiche difficili (lavorando a progetti nel rumore, gli insegnanti nelle aule …)
– esposizione a polveri e inquinanti
– tabacco-avvelenamento
– cronica sfera O.R.L
– malattia da reflusso gastro esofageo (GERD)
– riccio audio fonatorio difettoso (audizione argomento imbarazzante per valutare i parametri della sua voce, l’intensità è spesso determina da una maggiore forzatura vocale)
– modo di comunicazione familiare (urlando …)
Questo esame dovrebbe anche identificare i fattori che possono innescare disfonia improvvisa, avvenuta il punto più o meno, che può essere un circolo vizioso di forzatura della voce
-Trauma voce acuto (voce eccessiva, intubazzione)
-Fattori psicologici (“emozione prende prontamente alla gola”)
-Laringite tracheite acuta
b. l’Esami Clinica
L’analisi soggettiva di disfonia (voce parlata, voce cantante) si concentrerà sui seguenti criteri:
-Altezza: perdita di acuti e o voce molto aggravato (noduli, edema Reincke), modulato o monotono …
-Timbro: velato (perdita glottide), soffiato (morso aperto), abrasioni, Nason (insufficienzza del velo), tremante (malattie neurologiche) ….
-Intensità: bassa (hipofonia), o al contrario alto (danno banditori bambini …), alterazione eventuali di qualsiasi “finale “.
Apprezziamo il tipo di respirazione del paziente (toracica superiore, costo diafframmatica) e la postura (posizione del mento, spalle, tronco).
L’ispezione ha coinvolto un pubblico casuale, congestione delle vene giugulari o di tensione dei muscoli del collo assistito a uno sforzo vocale.
La palpazione linffoadenopatia di ricerca o un tumore cervicale (tiroide) …
L’esistenza di un colpo di tosse durante l’assunzione di liquidi è indicativo di una paralisi delle corde vocali.
L’esame laringeo è fondamentale ed si effettua:
– o mediante laringoscopia indiretta con uno specchio, fatto in consultazione con lo specchio laringeo. Lo specchio della laringe, caldo (per evitare la condensazione) è applicato contro la parete posteriore dell’orofaringe, spostando l’ugola. L’osservazione della laringe in fonazione (vocal fold di chiusura) è fatto chiedendo al paziente di pronunciare una / e / o / i / vista e l’esame della laringe nella respirazione (corde vocali aperte) richiede la respirazione attraverso la bocca senza rumore.
Questa recensione è poco praticata per l’uso di routine nei bambini sotto i 6 anni nel soggetto o nausea quando vi sono variazioni anatomiche (apertura limitata della bocca, macroglosia, epiglottide inclinato indietro …)
Oppure mediante laringoscopia indiretta con rigide (epifaringoscopia)
L’endoscopio è inserito in bocca sotto gli archi di una vela, in posizione para mediana. Si può visualizzare l’intero faringeo laringe con grande precisione. L’ingrandimento con specchio invisibile è in grado di rilevare gli anomalie Cordale. I limiti di questa revisione sono identiche a quelle dello specchio.
O con la fibroscopia nasale tubo flessibile
Una sonda di 3 mm di diametro viene inserito in una narice del paziente. Questa prospettiva di bassa definizione ha il vantaggio di osservare la laringe durante la fonazione e nel canto.
Questi due esami sono complementari e in molti casi un controllo accurato della laringe senza alcuna preparazione particolare. Si può, in alcuni soggetti molto relativi, aiutare con un anestetico locale per ridurre il contatto del riflesso del vomito.
Il laryngostroboscopie
Durante la fonazione, la vibrazione della mucosa cordale di 100 cicli al secondo, non è osservabile a occhio nudo. La luce stroboscopica permette lo studio di questo movimento, abbattendo il movimento lento o congelarlo. Così, si può vedere l’irregolarità della mucosa, le sue increspature, la simmetria del movimento vibratorio e l’ampiezza della vibrazione
Il laringoscopio è inserito in bocca e poi nel faringe sollevando l’epiglottide. Utilizzando il microscopio binoculare operativo fornisce una visione perfetta delle lesioni, una valutazione accurata del cancro così come estensioni della biopsia (essenziale) e gli atti che permettono la microchirurgia laringea (strumentale o laser).
c. Esami Complementari
Esplorazione elettrica della laringe
È utilizzato principalmente nella patologia laringea delle malattie neurologiche (sclerosi multipla, Parkinson …)
Il electroglottografia: mettendo due elettrodi sul collo su entrambi i lati della cartilagine tiroidea si invia una corrente ad alta frequenza.
L’elettromiografia laringea: per ottenere potenziali di azione diretta nei muscoli della laringe con l’inserimento di aghi in contatto con loro. Questo metodo è utile nel motore neurologico periferico o centrale della laringe.
L’indagine radiologica della laringe
L’immagine moderna permette l’esplorazione delle strutture profonde della laringe Lo scanner fornisce ricostruzioni eccellenti nei piani sagittale e frontale. Il saldo delle malattie neoplastiche, alcune malattie rare (tubercolosi della laringe laringocele …) e il trauma della laringe e stenosi laringea sono state le principali indicazioni.
Ma l’interesse principale (dell’immagine della laringe è per la valutazione del tumore (stadiazzione TNM, la scelta di trattamento).
Le radiografie antelio posteriore e laterali mantengono un interesse nella ricerca di corpi estranei.
d.Diagnostic eziologico
d.1-Laringite
Laringite rosso (cordite)
d.1.a- Laringite negli adulti
Frequenti e spesso banali, sono volentieri secondarie a irritazione da fattori ambientali (polveri, fumi, agenti infettivi …).
Vi è un potenziale rischio di cancro in laringite cronica.
Laringite acuta
Sono più spesso virali. Disfonia o afonia si installa rapidamente in un contesto infettivo più o meno marcato con una tosse secca. Le corde vocali sono iperemie con piccoli vasi sul lato superiore (laringite catarrale).
L’evoluzione è rapida, con la regressione del trattamento entro 48 ore ed il ritorno alla laringe normale in 8 giorni.
Laringite cronica
L’epitelio delle corde vocali cambierà con l’iperplasia, cheratosi, o metaplasia squamosa. L’evoluzione può essere avanti per il maligno in tutte le fasi di displasia.
Clinicamente la voce è rauca, con fatica anormale ‘tardi, ma si evolve nel corso di diverse settimane o mesi senza miglioramento.
Riconosce e convenzionalmente e schematicamente due tipi di laringite cronica:
Laringite rosso realizza un iper vascolarizzazione e diffonde , a volte con un’ edema della sottomucosa dando un aspetto gonfio.
Laringite bianco può anche fare laringite numerose presentazioni endoscopica (leucoplachia, pachiderma laringite, papillomi corneo)
A volte le lesioni bianche e rosse possono coesistere contemporaneamente.
Questi a volte possono integrare in laringiti malattie sistemiche (amiloidosi, sarcoidosi) o si incontrano in tubercolosi.
Queste lesioni includono laringite cronica bianco che richiede imperativamente un’esame istologico (biopsia in anestesia generale).
d.1.b- Laringite bambino
Disfonia dominata dalla difficoltà di respirazione.
Anche se in un bambino la laringite comune e benigna può prendere una piega a volte inquietante, con difficoltà respiratoria dovuta principalmente al ridotto diametro del canale laringeo.
Si riconoscono due tipi principali di laringite nei bambini:
Il più comune e per fortuna il meno grave, laringite sottoglottica: di origine virale si manifesta tipicamente da una tosse di notte (“tosse del cane”) con dispnea di varia importanza. La disfonia è molto discreta, perché regola l’infiammazione è principalmente subglottica.
L’evoluzione è favorevole nella maggior parte dei casi con trattamenti anti-infiammatori. Raramente è necessaria l’intubazione
La forma più grave è in realtà una setticemia Heamophilus Influenzae con ascesso epiglottide. Questo è estremamente grave, epiglottide che ha un antibiotico e antinfiammatorio in caso di emergenze di grandi dimensioni. Il quadro clinico è quello di una dispnea improvvisa con hipersalivation laringeo. La voce è soffocata.
Il bambino si siede con disegnare ipertermica sovraclaveare e sovra sternale.
In assenza di scompenso trattamento precoce si può verificare in qualsiasi momento.
d.2-Patologia funzionale pura o organica benigna
Ci sono di solito un concetto di abuso vocale
Queste alterazioni della mucosa della corde vocali prodotte o mantenute da un comportamento difettoso vocale.
d.2.a.-Lesioni acquisite
Noduli
Essi sono principalmente in donne e bambini (maltrattamento vocale).
Localizzata in Reinke spazio, rispondono ad edema e sono disponibili in forma di piccoli rigonfiamenti bianco perla, talvolta leggermente rosato, sporgente dal bordo libero del VC. Sono di solito bilaterale, che si trova alla confluenza dei terzi e del terzo medio della corda vocale anteriore, uno di fronte all’altro (“noduli bacio”).
Polipi
Polipi
Si tratta soprattutto di maschi adulti, e sono responsabili di disfonia più o meno marcato, ma permanente.
Sulla eziologica spesso il concetto di cattiva gestione dello sforzo vocale con glottide chiusa.
Su endoscopicamente, traducono come pseudotumore arrotondata, a volte angiomatosi volentieri sessili, con una larga base di impianto sulla corda vocale o altrimenti peduncolato.
Unilaterale loro posti è molto più variabile di quella di noduli, spesso sono comuni via anteriore terzo, possono sedersi perfettamente alla commisura anteriore, la parte centrale del CV o anche indietro nella regione aritenoideo.
Edema di Reinke
Si tratta di una malattia cronica della lamina propria gonfiore edematoso del CV, con una conseguente deformazione della superficie superiore ed il bordo libero.
Condizione comune si osserva soprattutto nelle donne e quasi esclusivamente fumatrici.
In endoscopia, CV è la sede di un gonfiore bianco o traslucido, gelatinoso, sessili. Massima è raggiunta l’aspetto classico della “vescica natatoria”.
In caso di grande gonfiore a vedere il classico Husky possibile combinare gravi episodi di dispnea inspiratoria fortunatamente sensibile agli anti-infiammatori.
La particolarità di questo (effetto è indotta dal fumo)’. Si dovrà quindi diffidare di cancro glottico associati.
Patologia della glottide posteriore
La lesione più comune è rappresentata dal granuloma glottica posteriore, più spesso secondarie ad intubazione prolungata responsabile della mucosa lacrima.
Questi granulomi di solito generano, nonostante le loro dimensioni, una disfonia molto moderata, o quando un gene di grandi dimensioni con la respirazione o la deglutizione.
Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Va inoltre ricordato ogni volta che c’è l’infiammazione della glottide posteriore (rossore diffuso delle aritenoidi).
L’ulcera aritenoideo (o ulcera Chevalier Jackson) si trova principalmente nella parte interna della aritenoideo GERD. Si deve anche evocare principalmente una deficienza di zinco.
Papillomatosi laringea giovanile
Si tratta di una malattia causata da virus (virus del papilloma), che colpisce il bambino o il giovane( adulto) ed è caratterizzata dalla proliferazione localizzata dell’epitelio delle corde vocali, per creare una vera “cluster” .
In caso di maggior sviluppo di questi agglomerati, possono causare difficoltà di respirazione (dispnea), che fa tutta la gravità di questa condizione.
degenerazione maligna, anche se classico, è eccezionale.
d.2.b.-Le lesioni congenite delle corde vocali (cisti, glottidis solco, smagliature)
Loro diagnosi endoscopica è spesso difficile senza l’uso di stroboscopia o di esame al microscopio, queste lesioni possono essere unilaterali o bilaterali, senza segni importanti di infiammazione.
Si nota spesso una lesione associata disfunzionale a causa dello sforzo vocale indotto.
Sono un particolare affaticabilità della voce, con un consequente calo della qualità tono ogni occasione.
Si osserva ancora una diminuzione della intensità vocale, e brevi momenti di impianto audio (déssonorisation) in corrispondenza dei fori cosiddetti più spesso nella sua voce.
d.3.- Paralisi ricorrente (PR)
Paralisi delle corde vocale è una patologia frequente, si manifesta con disfonia (voce bitonale, modo caratteristico) e disturbi della deglutizione la cui importanza dipende della sede della immobilizzazione.
se la corda vocale e bloccata in apertura, la perdita di aria sarà più importante seguito par afonia e soffocamento cibo (tosse ai liquidi) che rendono alla lori gravita imediata.
Tuttavia, se le corde vocali è bloccato in chiusura (la linea mediana), i sintomi sono grezzi, dominato da disfonia.
I percorsi sono false allora assenti perché c’è un occlusione glottica.
Le cause sono numerose e varie.
Varie cause possono essere trovati come tumore (tiroide, mediastino, esofago, trachea), in modo traumatico, virali o idiopatica.
A parte il problema della eziologia della gravità RA è collegato al rischio di polmonite d’inalazione
d.4 -Danno d’organo Maligne
Specialmente negli uomini che fumano (o etilici ) questa patologia si sospetta se si unisce a dispnea, disfagia o una atalggia reflex
Cancro della laringe può essere glottide o faringi laringe.
Macroscopicamente essa può dare un aspetto in erba o ulcerata con o senza un disturbo della mobilita ma a volte ci vuole la natura ingannevole di laringite, sospettoso, soprattutto se le corde vocali hanno un irregolare biancastro, il raggiungimento laringite pachiderma bianco.
Ciò richiede una endoscopia in anestesia generale con laringoscopia diretta e la biopsia in sospensione. Si tratta, nella maggior parte dei casi, un carcinoma a cellule squamose. La prognosi è favorevole se la diagnosi è fatta in fretta. (Un minimo ritardo della diagnosi) può privare il paziente di chirurgia conservativa e si abbassa il pericolo di vita.
d.5- Aparte
Altre condizioni in cui la lista non è esaustiva può anche causare disfonia nel corso della loro evoluzione:
-Lesioni della laringe (trauma esterno, faringeo laringeo chirurgia)
malattie neurologiche (morbo di Parkinson, la sclerosi laterale amiotrofica, distonia, ….) laringeo
-Psichiatrica [schizofrenia, depressione (monotono), l’isteria (afonia), eccitamento maniacale (voce forzatura)] malattia
– Le malattie del sistema (artrite reumatoide, granulomatosi …) o infettive (sifilide, tubercolosi …)
IV-Trattamento di disfonia
a.La logopedia
Pilastro indispensabile del trattamento dei disturbi vocali,la logopedia più spesso circonda ogni mossa di fono chirurgia funzionale.
Il suo approccio è molto diverso in caso contrario i casi di patologia neoplastica (difficoltà a deglutire, voce esofagea).
Noi prenderemo in considerazione qui che la riabilitazione della voce benigna.
Sedute (minima di 20 minuti) si svolgono in studio del terapeuta con un allenamento giornaliero poi il paziente continua nella sua casa.
La durata delle sedute non deve essere inferiore a 30 minuti. Fornisce informazioni anticipo l’anatomia e dei meccanismi che regolano la voce.
E ‘inoltre importante evidenziare i fattori che portano alla cattiva gestione e vocale sforzo. Il terapeuta deve continuamente adattarsi alla personalità del paziente, mentre il monitoraggio degli aspetti tecnici della riabilitazione.
La gestione dei disturbi funzionali causati dalla paralisi laringea è
essere il più presto possibile, e sempre in parallelo ai fattori eziologici.
Riabilitazione (2 a 3 sedute a settimana) si propone di lottare contro l’atrofia muscolare e prevenire anchilosi del giunto cricoaritenoid.
E ‘”forze” della corda vocale valido al di là della linea mediana per raggiungere soddisfacenti occlusione glottide e evitare il soffocamento degli alimenti. Per ottenere la riabilitazione si concentra principalmente sui sistemi di manipolazione sonora accompagnata da laringeo.
Questo lavoro è gratificante perché dà buoni risultati, ma in mancanza di recupero dopo 8 mesi di chirurgia medializzazione può essere considerato.
In caso di patologia benigna disfunzionale (noduli, polipi …), funziona in modo più graduale (1 a 2 sedute a settimana). La riabilitazione prevede 2 componenti.
Un rilassamento generale oriented (livello master di tensione interna), la statica (correzione posturale) e Respiro (respirazione costo diaframmata, opera di scadenza).
Una seconda parte più specificamente, con la voce massaggi, proiezione vocale e installazione.
Se questo fallisce, allora avremo anche il ricorso alla chirurgia.
b. Le cure mediche
E ‘essenziale per la prescrizione di antibiotici e / o anti-infiammatoria sistemica e / o locale.
un trattamento anti-reflusso può essere molto utile in caso di irritazione della glottide posteriore.
c. La Chirurgia
In caso di disfunzioni benigna
La Fono Chirurgia
L’intervento fono chirurgica basato su tecniche endoscopiche con strumentazione convenzionale o laser.
Circondato da un intervento chirurgico efficace terapia voce funzionale della laringe che produce buoni risultati dopo l’asportazione di polipi, noduli o granulomi.
Al contrario, la fono chirurgia di edema Reinke e lesioni congenite dà più poveri risultati.
Se una paralisi delle corde vocali in abduzione
Asportazione di cisti epidermiche sotto controllo endoscopico
Le tecniche utilizzate sono progettate per allineare l ‘apertura della linea mediana corde vocali bloccate. Questa medializazzione può essere fatta per via endoscopica o da lato cervicottomia.
In caso di patologia maligna
L’intervento può essere fatto per via endoscopica (cordectomia) per le piccole lesioni.
In caso di intervento chirurgico di lesione più grande, l’intervento sarà più aggressivo rispetto le lesioni estese.
chirurgia parziale della laringe che permette la rimozione del tumore, mantenendo un tratto aero-digestivo crocevia non può essere vista fino a quando la malattia non ha fermato le corde vocali. Quindi, se la diffusione neoplastica para spazio-voce, responsabile di un blocco delle corde vocali, solo una laringectomia totale può essere considerata.
Questo intervento, mutilando dopo l’ablazione del tumore è di sacrificare la laringe. La ricostruzione prevede due percorsi distinti per l’alimentazione e la respirazione (tracheotomia) regole. L’apprendimento di una nuova voce si fa eruttazione (voce esofagea) o con l’uso di protesi vocale.
d. Altri trattamenti
Terapia di radiazione e la chemioterapia con le indicazioni oncologiche di conservazione d’organo o in aggiunta alla chirurgia.
L’interferone-a volte è utilizzato per trattare papillomatosi laringea.
-Il trattamento eziologico di una condizione causale è anche essenziale.
V-Conclusione
La disfonia è un sintomo molto comune per la consultazione in entrambi i GP che in ENT.
La maggior parte spesso legate ad una causa disfunzionale, dovrebbe comunque in caso di persistenza di oltre un mese ancora per rimuovere una patologia maligna sottostante la cui prognosi funzionale e vitale dipende da una diagnosi tempestiva.